Основна концепція огляду - проаналізувати поточну ситуацію у лікуванні ПТСР серед військовослужбовців і ветеранів. Ця стаття орієнтована саме на посттравматичний стресовий розлад, пов’язаний із перебування в зоні бойових дій. В ній досліджуються орієнтовні заходи, рекомендовані для використання при цьому стані, наслідки ПТСР і ефективність різних підходів щодо лікування згідно із міжнародними рекомендаціями щодо доказової медицини.
Протягом усієї історії люди завжди піддавались впливу травматичних подій, залучаючись у військові конфлікти. Двадцять перше століття не є винятком. Воно розпочалося із періоду насильства та страху, коли різні прошарки населення по всьому світу були свідками соціально-політичних та збройних конфліктів, громадянських воєн, територіальних суперечок та кримінальних злочинів. Слід зазначити, що нині 67 країн беруть участь у військових конфліктах
ПТСР є тяжким психічним розладом, який може розвинутися після пережитої емоційно перевантаженої травматичної події. До таких подій можна віднести перебування в зоні бойових дій, природні та антропогенні лиха, сексуальне насильство та зґвалтування, пограбування, тортури, позбавлення волі, раптову втрату коханої людини, певні діагнози, міжособистісні конфлікти, вимушене переселення та інші. Всі ці події є потенційно небезпечними для життя і можуть призводити не тільки до ПТСР, але й до цілого ряду інших психічних чи соматичних порушень.
Вважається, що ПТСР як діагноз виник після війни у В’єтнамі, коли США зіштовхнулись із психологічними наслідками у військових цього збройного конфлікту. В рамках лікування цього стану Американська психіатрична асоціація (АПА) офіційно ввела цей діагноз. Він був доданий у 1980 році в третьому виданні Діагностичної та статистичної настанови з психічних розладів (DSM-III) у категорію тривожних розладів. До цього ПТСР не був ідентифікований як розлад психічного здоров'я, і задля позначення цього стану використовувались близько 80 різних назв, включаючи ностальгію, солдатське серце (“soldier’s heart”), військовий шок, бойову втому, реакцію на бойовий стрес та багато інших. У ранньому уявленні про ПТСР ПТСР-подібні симптоми вважалися викликаними вродженою індивідуальною слабкістю, той час як на даний час цей стан розглядається як наслідок травматичної події, яка виходить за рамки звичного людського досвіду. Окрім того, важливим є також те, як індивід оцінює цю подію, яке значення він їй надає
Згідно DSM-5 (2013), посттравматичний стресовий розлад являє собою групу пов'язаних зі стресом станів із кластером симптомів, які з’являються або значно посилюються після експозиції до серйозної травми, сексуального насильства або іншої травматичної події. Окрім того, для розвитку ПТСР може бути достатньою експозиція до аверсивних наслідків подібної події (наприклад, прибуття на місце авіакатастрофи) та отримання інформації про те, що така подія трапилась із членом родини чи близькою людиною (критерій А). Реакція індивіда на таку подію включає її повторне переживання у вигляді думок, нічних кошмарів, флешбеків (критерій В), уникнення пов'язаних із травмою думок, почуттів і ситуацій, які здатні викликати травматичні спогади (критерій C), негативні зміни в емоціях та переконаннях (Criterion D), підвищену реактивність та збудження (критерій Е). Діагноз виставляється при тривалості цих симптомів більше одного місяця (критерій F). Ще одним критерієм є дистрес та порушення нормального повсякденного функціонування внаслідок цих симптомів (Критерій G) і ці симптоми не повинні бути пов’язаними із використанням лікарських препаратів й інших речовин, або іншим медичним станом (критерій Н). Критерій А є основною частиною діагнозу ПТСР, який передбачає наявність травмуючої події як передумови для розвитку симптомів. Подальша оцінка вказаних вище критеріїв проводиться тільки при наявності експозиції до травматичної події, в іншому випадку стан пацієнта не має кваліфікуватись як ПТСР
При ПТСР індивід може мати труднощі із прийняттям минулого досвіду, підтримуванням міжособистісних стосунків із родиною та друзями, довірою до інших людей, інтересом до видів активності, які раніше приносили задоволення та в обговорюванні своїх почуттів з іншими. Інші симптоми, такі як безсоння, відчуття провини, уникаюча поведінка, емоційна нечутливість, є дуже поширеними й призводять до значного дистресу та ускладнення повсякденного функціонування.
В умовах війни солдати залучаються у ситуації, які несуть безпосередню загрозу їхньому фізичному та психічному здоров’ю, наприклад, вибухи снарядів, обстріли, власні травми та поранення або такі у побратимів, вбивства інших людей. Як результат цього, після повернення із зони військового конфлікту, внаслідок переведення на іншу службу або демобілізації, можуть з’явитись перші прояви реакції організму на стрес - підвищена реактивність, порушення сну, уникнення того, що може нагадувати про цю подію, відчуття дереалізації та деперсоналізації. Тривалість цих симптомів більше одного місяця може кваліфікуватись як ПТСР, що вимагає професійної допомоги.
Поширеність ПТСР, пов’язаного із перебуванням в зоні бойових дій, серед ветеранів війни В'єтнамі коливається від 2.2% - 15.2%, війни в Перській затоці - 1.9% - 13.2%, війни в Іраку та Афганістані - 4% - 17.1%. Згідно із сучасними даними, цей розлад виникає приблизно у 17% жертв війни
Питання про причини ПТСР і його розвиток є комплексним. ПТСР розвивається далеко не у всіх осіб, які пережили травматичну подію. Відповідно до дослідження, проведеного в 1995 році, прояви психологічної травми були виявлені у 61% чоловіків, які пережили травматичну подію, але тільки в 8,1% згодом був виставлений діагноз ПТСР
Отримання ефективного лікування має вирішальне значення для зменшення симптомів розладу та покращення функціонування. На даний час варіанти лікування ПТСР включають психологічні й фармакологічні інтервенції. Вибір лікування залежить від таких факторів, як особистий вибір пацієнта форми лікування, його мотивація, прихильність до лікування, клінічна відповідь на попереднє лікування, тяжкість симптомів ПТСР, наявність супутніх соматичних захворювань або психічних розладів. Слід зазначити, що ПТСР має високу коморбідність з іншими психічними розладами. Він часто зустрічається разом із депресивними та тривожними розладами, а також із розладами, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин/алкоголю. Всі вони можуть значно ускладнити діагностику та лікування. Згідно із дослідженням Seal K.H. та співавт. (2007), проведеного за участі 103,788 ветеранів США, які воювали в Іраку та Афганістані, серед військових із ПТСР тільки у 17% цей діагноз зустрічався без супутніх проблем із соматичним чи психічним здоров’ям
В останні роки цілий ряд клінічних практичних посібників, присвячених менеджменту ПТСР, був опублікований в різних частинах світу, включаючи Європу, Австралію та Північну Америку. Їх рекомендації створені на основі всебічного аналізу наукових доказів щодо діагностики та ефективності методів лікування. Вони мають як багато спільних моментів, так і деякі відмінності щодо підходів до менеджменту цього розладу. За даними Forbes D. та співавторів (2015) серед важливих спільних рекомендацій слід виділити підтримання використання травмофокусованих психологічних методів лікування у якості терапії першої лінії та фармакотерапії у певних клінічних ситуаціях
Психологічні методи відіграють важливу роль у лікуванні ПТСР та, згідно із клінічними настановами, рекомендуються в якості терапії першої лінії для більшості випадків. Причому, клінічні настанови не роблять ніяких виключень для ПТСР, пов’язаного із перебуванням в зоні бойових дій
Як зазначають Haagen J.F.G. та співавт. (2015), більшість зі згаданих вище клінічних настанов рекомендують у якості першої терапії першої лінії використання наступних психологічних методів лікування: десенсибілізацію та проробку травми рухами очей (EMDR), тривалу експозицію, когнітивну терапію, травмофокусовану когнітивно-поведінкову терапію (TF-CBT), когнітивне опрацювання (cognitive processing therapy, CPT) та терапію керування стресом
EMDR є комплексним багатокомпонентним психотерапевтичним підходом, який був розроблений Франсін Шапіро в кінці 1980-х років. На даний час він рекомендується у якості ефективного втручання для ПТСР, асоційованого із бойовим стресом, більшістю відповідних клінічних настанов. EMDR терапія допомагає переробляти травматичні спогади й інший несприятливий життєвий досвід, який викликає негативні думки, емоції та поведінку, через що вони перестають бути психологічно обтяжливими для людини. При проведенні EMDR індивід фокусується одночасно на пов'язаних із травмою образах, спогадах, емоціях, думках та тілесних відчуттях. Процес включає рухи очима зі сторони в сторону. При типовій сесії терапевт просить пацієнта не повертаючи голови слідкувати очима за рухами пальців (терапевта), які здійснюються у полі зору пацієнта з одного його боку до іншого, при цьому також слід згадувати минулий травматичний досвід.
EMDR складається із декількох етапів, які повинні бути проведені у наступному порядку: збирання анамнезу та оцінка попереднього стану пацієнта, проведення власне десенсибілізації, вибір позитивних когніцій, перевірка на предмет залишкових ефектів травми, закінчення сеансу та повторна оцінка стану пацієнта
PE терапія являє собою набір процедур, які були розроблені Едною Фоа для лікування ПТСР в кінці 1980-х років. Цей метод допомагає людині протистояти стимулам, пов’язаних із травматичним досвідом, які провокують виникнення тривоги. У цілому, існує три типи PE: in vivo, in sensu (в уяві) та інтероцептивна. Як правило, курс лікування складає 8-15 сесій тривалістю 60-90 хвилин кожна. Експозиція in vivo використовується для роботи з уникненням пов'язаних із травмою ситуацій та видів активності; при цьому людина змінює інтерпретацію цих ситуацій (які, насправді, є безпечними) та перестає їх уникати, оскільки вони втрачають свою початкову значущість. Зазвичай така робота надається пацієнту у якості домашнього завдання. Імажинативна (in sensu) експозиція призначена для повторного переживання травматичного досвіду в уяві для зміни його негативного впливу на когніції та емоції. Переоцінка травми дозволяє позбутися тривоги, яка супроводжує симптоми інтрузії при ПТСР. Експозицію важливо продовжувати до того моменту, поки тривога не знизиться
CT був розроблений Аароном Беком в 60-х роках минулого століття. Цей підхід спрямований на виявлення і корекцію ірраціональних переконань - логічних помилок, які призводять до викривленої інтерпретації подій. Він також є дієвим інструментом для роботи зі спогадами про травматичний досвід, сприйняттям навколишнього світу та переконаннями стосовно власної особистості, які призводять до дистресу. На додачу до цього, CT допомагає подолати проблемну поведінка і неприємні емоційні реакції. Перший крок в сеансах CT полягає у встановленні хороших довірливих відносин з пацієнтом. Подальші етапи призначені для того, щоб навчити пацієнта виявляти, ставити під сумнів та змінювати автоматичні думки. Тривалість курсу CT залежить від тяжкості проблеми. Сеанси рекомендується проводити щотижня до тих пір, поки симптоми суттєво не зменшаться
Цей вид психотерапії заснований на теоріях, присвячених вивченню обробки когнітивної та емоційної інформації, та фокусується на наслідках травми. Він був розроблений Патрісією Резік, Кендіс Монсон та Кетлін Чард в кінці 1980х років для лікування жінок - жертв сексуального насилля. Ця терапія спрямована на заохочення доступу індивіда до негативних та дистресорних думок для конфронтації із ними та подальшої заміни. CPT є хорошим інструментом для зміни способу мислення. Зазвичай, курс СРТ триває до трьох місяців та складається із 12 щотижневих сесій при тривалості кожного сеансу від 60 хвилин
TF-CBT є короткостроковою психотерапією, яка має на меті зменшення симптомів, пов’язаних із травматичною подію. Цей метод був створений Джудіт Коен, Ентоні Маннаріном та Естер Деблінгер у 1980-х роках. Він зосереджений на роботі із негативними емоціями, фізичними реакціями та будь-якими іншими труднощами, пов'язаними із травматичним досвідом. Зазвичай, індивідуальна або групова робота за TF-CBT складається із 12-16 сеансів та включає психоосвіту, поступову експозицію, моделювання поведінки, вироблення копінг-стратегій та тренінгу щодо регулювання власної поведінки (при симптомах надмірної реактивності)
Існує доволі велика кількість препаратів, ефективність яких вивчалась при ПТСР. Загалом, це медикаменти із класів антидепресантів, антипсихотиків та бензодіазепінів.
Найбільшою доказовою базою щодо ПТСР володіють селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну. Вони найбільш інтенсивно вивчалась в рамках рандомізованих контрольованих досліджень та продемонстрували найбільшу ефективність серед інших препаратів. Це, передусім, стосується таких представників класу, як флуоксетин, сертралін та пароксетин. Серед інших антидепресантів, які можуть мати певну дієвість, слід відзначити селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну та норадреналіну (SNRI, наприклад, венлафаксин), інгібітори зворотного захвату серотоніну, норадреналіну та допаміну (SNDRI, наприклад, нефазодон), норадренергічні та специфічні серотонінергічні антидепресанти (NaSSA, наприклад, міртазапін), інгібітори моноаміноксидази (MAOI, наприклад, фенелзин) та трициклічні антидепресанти (TCA, наприклад, іміпрамін та амітриптилін).
Інші два класи препаратів, що можуть мати певну ефективність при ПТСР, включають антипсихотики (наприклад, бупропіон) та бензодіазепіни. Антипсихотики, імовірно, призначені для більш хронічних та комплексних симптомів ПТСР та не рекомендовані у якості монотерапії (слід використовувати разом з іншими типами препаратів).
Окрім того, є також й інші медикаменти, такі як альфа-1 адренергічні агоністи (наприклад, празозин), які традиційно не розглядаються як психотропні, але можуть використовуватися для лікування симптомів збудження та реактивності. В
*Терапія першої та другої лінії відповідно.
Клас | Назва | Va/DoD, 2003 | APA, 2004 | NICE, 2005 | NHMRC, 2007 | ISTSS, 2008 | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1* | 2* | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | ||
Антидепресанти | |||||||||||
SSRI | Флуоксетин | X | X | X | |||||||
Сертралін | X | X | X | X | X | ||||||
Пароксетин | X | X | X | X | X | ||||||
SNRI | Венлафаксин | X | X | X | |||||||
NaSSAs | Міртазапін | X | X | ||||||||
SNDRIs | Нефазодон | X | X | X | |||||||
MAOI | Фенелзин | X | X | X | X | X | |||||
TCA | Іміпрамін | X | |||||||||
Амітриптилін | X | X | X | ||||||||
Антипсихотичні препарати | |||||||||||
NDRI | Бупропіон | X | |||||||||
Седативні | |||||||||||
Non-BzRA | Золпідем | ||||||||||
Зопіклон | |||||||||||
Інші | |||||||||||
A1 agonist | Празозин | X | X | ||||||||
Beta-blockers | Пропранолол |
Рекомендації щодо фармакотерапії серед клінічних настанов по ПТСР дещо розрізняються, але спільним є те, що в більшості препарати рекомендовано використовувати разом із психотерапією. Загалом, найбільше доказів щодо дієвості мають пароксетин, венлафаксин та флуоксетин, водночас, більшість інших ліків не мають достатньої доказової бази при ПТСР
При виборі методу лікування ПТСР слід пам’ятати про, в цілому, невеликий ефект фармакотерапії у порівнянні із психотерапією, а також про можливі побічні ефекти препаратів. Навіть враховуючи порівняно добру переносимість медикаментів із класів SSRI та SNRI. Найбільш розповсюдженими при їх використанні є шлунково-кишкові побічні ефекти та порушення сексуальної сфери. MAOI та TCA є менш безпечними через їх антихолінергічну дію, токсичність, порівняно низький поріг летальної дози та психомоторні та когнітивні порушення. Окрім цього, використання MAOI вимагає підтримання спеціальної дієти, що робить їх прийом ще більш складним. Антипсихотики можуть спричинити набір ваги, діабет та інші небажані метаболічні наслідки. Через це та слабку доказову базу MAOI та антипсихотики зазвичай рекомендуються у якості терапії другої та третьої лінії при лікування ПТСР.
Загалом, у цій статті розглянуті всі загальноприйняті методи лікування ПТСР. Однак слід також зробити деякі ремарки. Так, в метааналізі, проведеному Haagen J.F.G. та співавт. (2015), PE та CPT продемонстрували більшу ефективність при лікування ветеранів війни та військовослужбовців, ніж EMDR
EMDR та TF-CBT отримали найвищу оцінку ефективності у більшості світових рекомендацій по ПТСР у цілому. Крім того, в рамках Кокранівського огляду TF-CBT та EMDR мали однакову дієвість та, при цьому, були ефективнішими за інші методи
Слід зазначити, що, окрім використання у якості єдиного методу лікування, психологічні та фармакологічні інтервенції можуть використовуватися й разом, у вигляді комбінованої терапії. Наприклад, за даними Forbes D. та співавт. (2015) психотерапевтичні техніки у комбінації із препаратами можна рекомендувати при тяжкому ПТСР, якщо не було клінічно значимої відповіді на монотерпію
Згідно із Forbes D. та співавт. (2015), одна із суттєвих різниці між різними клінічними настановами полягає у межах використання фармакотерапії
Автори заявляють про відсутність будь-яких конфліктів інтересів.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів