open access

Abstract

This is a conference abstract from the "Psychosomatic Medicine Of The XXI Century: Realities And Perspectives" Congress. It is dedicated to the increase of compliance with methods of body therapy.

Актуальність

Актуальність проблеми полягає у тому, що, за даними ВООЗ, близько 50% хронічних хворих не виконують медичних рекомендацій. Результатами низької комплаєнтності в терапевтичній практиці часто стають такі проблеми, як: значне зниження ефективності терапії, втрата дорогоцінного часу, розвиток характерних ускладнень захворювання, невиправдано часті зміни лікарем терапевтичної тактики, що призводить до хаотичності лікування і поліпрагмазії. Крім того, низька комплаєнтність характеризується резистентністю до ліків, тяжким протіканням хвороби, необґрунтованістю обстежень та госпіталізацій.

Але найголовніше, що це призводить до взаємного непорозуміння між лікарем та пацієнтом, до втрати інтересу лікаря до пацієнта, зниження довіри пацієнта до медицини взагалі, до клініки та лікаря зокрема, що найгіршим чином позначається не лише на професійній репутації, а й на проблемі прихильності терапії.

Незважаючи на очевидну теоретичну і практичну значимість вивчення даної проблематики, на сьогоднішній день в клінічній психології недостатньо вивчений термінологічний апарат, що описує феномен комплаєнтності, відсутні систематизовані уявлення про закономірності його формування та функціонування, залишаються неопрацьованими основні психодіагностичні критерії. Існуючі дослідження в цій області, нечисленні і фрагментарні, дослідження комплаєнсу пацієнтів з хронічними психосоматичними захворюваннями залишаються поодинокими.

Комплаєнс

Комплаєнс - термін для позначення точності дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря: правильності прийому ліків, виконання процедур, дієти, обмеження шкідливих звичок і т. д. У клінічній психології переважає біопсихосоціоетична модель феномена комплаєнтності, яка пояснює її виникнення не тільки через біологічні (характер захворювання (гостре/хронічне, побічні ефекти препаратів і т. п.) і соціальні чинники (система відносин між лікарем і пацієнтом), але і додає до них психологічний і духовні чинники. Так, Менделевич В. Д., зазначав що, комплаєнс має складну структуру, яку складають три функціональних блоки: сенсорно-емоційний блок включає безпосередні враження і переживання, викликані ситуацією лікування; логічний представляє систему оцінок і суджень для пояснення необхідності лікування і його ефектів; поведінковий сформований мотивами, діями і вчинками з реалізації терапевтичної програми.

Відповідно до проведених досліджень Neri L, Martini A, Andreucci V, Gallieni M, Brancaccio D, довготривала прихильність до будь-якого лікування, незалежно від захворювання, не перевищує 50%. Наприклад, для гіпертонічної хвороби - 40%, для цукрового діабету і епілепсії - 50%, при гіперліпідемії - 62%. При цьому самостійне скасування гіпотензивних препаратів відбувається в 25% після 6 місяців від початку прийому. А як, резонно зазначив американський військовий хірург полковник Е. Коуп, навіть найефективніші препарати не будуть спрацьовувати, якщо їх не приймають.

Причини низького комплаєнсу

Систематизуючи літературний аналіз причин відсутності у пацієнта прихильності до лікування, можна виділити серед інших головні:

  • психологічні особливості пацієнта;
  • психологічні особливості лікаря;
  • клінічні особливості захворювання;
  • особливості терапевтичної програми;
  • соціально-економічні фактори;
  • фактори, пов'язані з організацією медичної допомоги.

Не останнє місце у цьому переліку займає проблема відсутності ефективної комунікації «лікар - пацієнт». І тут мають значення не тільки психологічні особливості пацієнта, але і здатність лікаря розпізнати ці особливості і відповідно їм побудувати план лікування. При будь-якому психологічному типі пацієнта головним в перспективі лікування повинна бути завойована довіра до лікаря. Це необхідно для терапевтичного альянсу з пацієнтом та залучення його до ефективної співучасті в процесі лікування. Адже «однакових хворих немає - є люди, які страждають однією хворобою» (Н.І. Пирогов), отже, індивідуальність не тільки в лікуванні, але і в формі рекомендацій, призначень, що має глибокий сенс. Якщо пацієнт не отримав підтримку, не відчув прихильність чи довіру до лікаря або не переконаний лікарем в тяжкості свого стану, (особливо у випадках заперечення хвороби або безсимптомною патології) навряд чи буде беззаперечно виконувати самі правильні призначення. Якими б не були шедеври сучасної медицини, її технічні можливості, людина буде вірити лікаря, який зуміє вислухати, схвалити, проявити співчуття. А. Сент-Екзюпері.

Шляхи вирішення

В подоланні складних ситуацій у взаємовідносинах між лікарем і пацієнтом є доречним використання наступних рекомендацій:

  • Звертання «хворий» та запитання «Які скарги?» автоматично навішують ярлик на пацієнта, що призводить до деперсоналізації, яка є першою ластівкою синдрому емоційного вигорання медичного працівника. У розвинутих країнах Заходу термін «хворий» вважається негуманним, натомість вживається «пацієнт».
  • Постійно ретранслюючи через себе атмосферу спокою та безпеки, створити надійну взаємодію. Адже, “безпека та емпатія побудовані на тісному взаємозв’язку як можливості бути у прямому контакті з емоційним станом іншого через кінестетичні/м’язові відчуття (Кларк К. 1980)
  • План лікування обговорюється в ході бесіди, в якій досліджуються сприйняття пацієнта впливом захворювання на його життєві плани.
  • Велике значення має надання адекватної інформації про лікарський препарат, метою його призначення і очікуваному ефекті.
  • Слід уникати призначення в авторитарній, патерналістічній, поблажливій манері оскільки такі форми викликають опір пацієнта, що зумовлює відмову від ліків, а в гіршому випадку і від контактів з лікарем чи клінікою в цілому.
  • Важливо заздалегідь поінформувати про можливі побічні ефекти, що знижує страх перед можливістю їх появи і емоційні реакції при їх виникненні, що призводять до відмови від прийому ліків, а також скласти максимально зручний режим їх прийому.
  • Необхідно дати можливість пацієнту задати питання про захворювання і методи лікування і відповісти на них.
  • Не зайвим буде провести моніторинг актуальної ситуації на основі стандарту мінімального інформування пацієнтів, рекомендованого ВООЗ (Guide to Good Prescribing, WHO, Geneva 1995)

На допомогу стане психодіагностика комунікативних навичок лікаря з метою самовдосконалення засобів для організації комунікативної взаємодії (методики Міхельсона, КОС-2 та ін.).

Незважаючи на використання такого підходу ми не завжди досягаємо позитивної відповіді пацієнта. Для лікаря це не повинно бути несподіванкою, яка породжує у нього почуття безсилля, невпевненості, агресію, що зупиняє подальші спроби залучення пацієнта в терапевтичний процес. Щоб впоратись з цими емоціями та емоціями пацієнта лікар потребує не лише навичок професійного спілкування.

Тілесно-орієнтована терапія

На допомогу стануть техніки тілесно-орієнтованої терапії. Так, тілесно-орієнтована терапія базуючись на дослідженнях І. Павлова про взаємозв’язок тіла та психіки з використання електрофізіології, зокрема вивчення первинних відповідей, що виникають на різних рівнях нервової системи при подразненні внутрішніх органів або вісцеральних нервів, дозволило не тільки уточнити кортикальну локалізацію представництва внутрішніх органів, але й простежити весь шлях нервових імпульсів (Amassian, 1950; Downman, 1951; Newman, 1952; Gardner, Thomas a. Morin, 1955; Magoun, I960; Чернігівський, 1960 та ін.), що проявляється в незрозумілих для пацієнта больових відчуттях органів чи порушених функціях м’язів.

Техніки ТОТ відкривають доступ до психосоматичного підсвідомого, що дозволяє виділити м’язовий панцир, відреагувати подавлені емоції, опрацювати та контейнерувати подавлену агресію, розслабити та вивільнити хворобливий гіпертонус в м’язових структурах, відновити енергообмін. ТОТ налаштовує на усвідомлення того, що тіло – це своєрідна матеріалізація психологічних проблем, джерело самопізнання та самовиховання. Оволодіння навичками релаксації, аутогенного тренування, контейнерування психотравмуючого матеріалу може вплинути на внутрішню картину хвороби та підвищити комплаєнтність пацієнта.

Описаний алгоритм є сучасним баченням процесу лікування, оскільки дозволяє лікарю подолати власні упередження та успішніше залучати пацієнта в процес лікування, підтримуючи власну професійну репутацію, а пацієнта - включитися в лікування на основі усвідомленого рішення про видужання і почуття причетності.