Experience using aripiprazole in the complex treatment of PTSD due to the war in Ukraine

Abstract

Background. Our country fully felt all the incomprehensibility and fragility of the modern world since the beginning of the anti-terrorist operation in the east of Ukraine, later, together with the rest of the world, experiencing the COViD-19 pandemic with all its harmful consequences, and finally experiencing a treacherous attack by a neighboring state, which until recently positioned itself as a "brother" . It is clear that all this had a significant impact on the general anxiety, fear of the future, lack of confidence in the country's population as a whole, exposing large segments of the population to an increased risk of developing post-traumatic stress disorder associated with being in a combat zone, among military personnel and war veterans. among forced migrants, among those who were subjected to violence and torture. Receiving effective treatment is critical to reducing the symptoms of the disorder and improving functioning. Current treatment options for PTSD include both psychological and pharmacological interventions. Since we are now faced with a large influx of patients with post-traumatic stress disorders, both as a result of combat stress and other massive stressful effects, we need to review the approaches to the treatment of such patients and choose the most effective and accessible to the majority of specialists. Of course, the effectiveness of trauma-focused psychotherapy methods is difficult to overestimate, and most of our specialists have completed or are undergoing training in their implementation. But one should not forget about the large arsenal of available and effective medicinal agents that can effectively prepare the patient for psychotherapeutic treatment or serve as an augmentation of psychotherapy.

Objectives. The aim of our work was to study the effectiveness of the atypical antipsychotic aripiprazole in the complex therapy of PTSD and mechanisms of its influence on various clusters of PTSD, as well as comorbid disorders.

Matherials and methods. An analysis of the literature on the effectiveness of various methods of PTSD therapy, including chronic complex PTSD and PTSD with comorbid mental disorders and addictions, was performed. Our own clinical studies of patients with PTSD who underwent inpatient and outpatient treatment at the checkpoint "Prykarpattia Regional Clinical Center of Mental Health of the Ivano-Frankivsk Regional Council" and the first volunteer surgical hospital of the "BRASS" clinic were conducted. The group consisted mainly of men aged 21 to 45 years with military-related PTSD verified by current diagnostic criteria. The examination was carried out by the clinical-psychopathological method and with the help of psychodiagnostic methods: the scale for the clinical diagnosis of PTSD (Clinically-administered PTSD Scale - CAPS); Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); DES dissociative experience scale; R. Lazarus' "Psychological diagnosis of coping behavior strategy"; Quality of life assessment scale (Chaban O.S., 2008) and others. The follow-up method was also used to evaluate the results of the comprehensive treatment program. Please note that this article is a preliminary report, the statistically processed results of the study will be reported in our next publications.

Results.  Aripiprazole can be considered one of the most promising antipsychotic agents for the treatment of PTSD in a complex approach along with psychotherapy, and in some cases - as monotherapy, given its wide spectrum of action and minimal side effects.

The key to successful treatment is the creation of a trusting partner relationship with the patient when prescribing drug treatment. Patient psychoeducation regarding side effects, required dosages, duration of treatment, and compliance can significantly improve outcomes. Side effects should be considered and discussed, and the risks and benefits of further treatment should be weighed. It is important to discuss response to treatment and to coordinate efforts. It is important for the doctor to have a constant dialogue with the patient about the effect of the medication and the presence of side effects. It is also important for the patient to take an active part in the treatment and not to feel like a passive recipient of medication to relieve symptoms.

Conclusions.  Of course, trauma-focused psychotherapy is the main method of PTSD therapy and in cases of fresh uncomplicated PTSD can be the only method of treatment.  Taking into account the fact that already now we are increasingly faced with complex PTSD with psychotic dissociative symptoms, massive disorders of the affective sphere and expecting an increase in precisely such cases in the future, we understand that in such cases psychotherapy may be ineffective or not effective at all unattainable. At the moment, PTSD psychopharmacotherapy mainly focuses on SSRI/H antidepressants, adrenoblockers and short courses of benzodiazepines.  Previous attempts at antipsychotic psychopharmacotherapy of PTSD were mainly focused on groups of "dons" and "pins", whose side effects (sedation, cardio-metabolic, dyskinetic) became an obstacle to successful treatment.  The antipsychotic of the new "doublepipe-rip" group - aripiprazole shows the effectiveness of its effect on all clusters of PTSD: intrusive, avoidant, hyperactivation, in addition, it demonstrates its effectiveness in the treatment of CPTSD and disorders comorbid with PTSD, which is proven by many studies and practical experience.  It makes sense to take a closer look at the place of antipsychotic medication in the treatment of PTSD, taking into account the features of aripiprazole and possibly other newer antipsychotics, and consider them as an effective means for augmentation, and sometimes monotherapy in the treatment of PTSD and CPTSD.

Актуальність.

Ще наприкінці минулого сторіччя в різних галузях суспільного життя сформувалась концепція зміни звичного і стабільного світу SPOD (Steady – стійкість; Predictable – передбачуваність; Ordinary – простота, Definite – визначеність) новим, невизначеним і нестабільним світом VUCA (Volatility – нестабільність; Uncertainty – невизначеність;  Сomplexity – складність; Аmbiguity – неоднозначність). Двадцять перше століття поставило багато викликів людству. Воно розпочалося із періоду насильства та страху, коли різні прошарки населення по всьому світу були свідками соціально-політичних і збройних конфліктів, громадянських війн, територіальних суперечок і кримінальних злочинів. За останнє десятиріччя відбулось так багато непрогнозованих і часто катастрофічних подій, а тому усе частіше звучать думки про нову зміну концепції світу на ще більш стрімкий, складний і непрогнозований світ BANI (Brittle – крихкість; Anxious –тривожність; Nonlinear – нелінійність; Incomprehensible - незбагненність). Наша країна сповна відчула усю незбагненність і крихкість сучасного світу ще з початку АТО на сході України, згодом разом з усім світом переживаючи пандемію COViD-19 з усіма її згубними наслідками, і нарешті зазнавши віроломного нападу сусідньої держави, яка донедавна позиціонувала себе як «братню». Зрозуміло, що усе це відчутно вплинуло на загальну тривожність, страх перед майбутнім, віру у власні сили у населення країни в цілому, піддавши великі верстви населення підвищеному ризику розвитку післятравматичного стресового розладу,  асоційованого із перебуванням у зоні бойових дій, у військовослужбовців і ветеранів війни, у вимушених переселенців, у тих, хто зазнав насильства і тортурів.

Діагноз ПТСР з’явився в клінічних довідниках відносно нещодавно. У США в DSM III – в 1980 році, в Міжнародній класифікації хвороб – в 1995 році. Проте ПТСР не можна назвати молодими захворювання. ПТСР існував стільки ж, скільки існували люди, скільки велися війни, скільки були вбивства та природні катаклізми. Ці події викликали стресові розлади у людині. В медичній історії відомо декілька назв ПТСР: «окопний синдром», синдром «серце солдата», «снарядний шок», «в’єтнамський синдром», «афганський синдром». Як термін «посттравматичний стресовий розлад» з’явився в 1960–1970 роках в США. Причиною актуалізації уваги навколо даної проблеми постали наслідки війн в Кореї та В’єтнамі. Велика кількість людей, які мали спільні симптоми та спільну передумову їх появи спонукала до об’єднання їх в єдину нозологію [1].

Отримання ефективного лікування має вирішальне значення для зменшення симптомів розладу та покращення функціонування. Нині варіанти лікування ПТСР включають як психологічні, так і фармакологічні інтервенції. Їх вибір залежить від таких факторів, як особисте бажання пацієнта тієї чи іншої форми лікування, його мотивація, прихильність до терапії, клінічна відповідь на попередні лікувальні заходи, тяжкість симптомів, наявність супутніх соматичних захворювань або психічних розладів. Слід зазначити, що ПТСР має високу коморбідність з іншими психічними розладами. Він часто зустрічається разом із депресивними та тривожними розладами, а також із порушеннями, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин/алкоголю, що можуть значно ускладнити діагностику та лікувальні інтервенції. Згідно з дослідженням у 2007 році 103 тис. 788 ветеранів США, які воювали в Іраку та Афганістані, серед військових із ПТСР тільки у 17 % цей діагноз спостерігався без супутніх проблем із соматичним чи психічним здоров’ям []. В іншому дослідженні було помічено більш складний перебіг захворювання (у контексті тяжкості симптомів) і меншу ефективність лікування серед осіб із ПТСР, коморбідним з іншими розладами []. Серед інших факторів, які можуть впливати на вибір методу лікування, варто зазначити навички та досвід лікаря, доступність добре підготовлених клінічних (медичних) психологів. Звісно, використання того чи іншого психотерапевтичного методу вимагає відповідної підготовки фахівців, а їх відсутність (наприклад, у невеликих містечках) значно звужує цей вибір.

За останні роки в різних частинах світу, зокрема в Європі, Австралії та Північній Америці, було опубліковано ціла низку клінічних практичних посібників, присвячених менеджменту ПТСР. Їхні рекомендації створені на підставі всебічного аналізу наукових доказів щодо діагностики та ефективності відповідних методів лікування. Вони мають як багато спільних моментів, так і деякі відмінності щодо підходів до менеджменту вказаного розладу. Так, за даними D. Forbes et al. (2015) серед важливих спільних настанов слід виділити підтримання застосування травмофокусованих психологічних методів лікування як терапії першої лінії та фармакотерапії у певних клінічних ситуаціях [].

Метою нашої роботи було вивчення ефективності атипового внтипсихотика арипіпразолу у комплексній терапії ПТСР та механізмів його впливу на різні кластери.ПТСР, а також коморбідних із ним розладів.

Матеріали та методи:

Зроблено короткий аналіз літератури з питання ефективності різних методів терапії ПТСР, включаючи хронічний комплексний ПТСР та ПТСР з коморбідними психічними розладами і аддикціями. Проводяться власні клінічні дослідження пацієнтів з ПТСР, що проходять стаціонарне і амбулаторне лікування в КПП «Прикарпатський обласний клінічний центр психічного здоров’я Івано-Франківської обласної ради» та першому добровольчому хірургічному шпиталі клініки «БРАСС». Групу складали переважно чоловіки у віці від 21 до 45 років з ПТСР, пов’язаним із військовими діями та верифікованим за сучасними діагностичними критеріями. Обстеження здійснювалось клініко-психопатологічним методом та за допомогою психодіагностичних методик: шкала для клінічної діагностики ПТСР (Clinical-administeredPTSDScale-CAPS); Шкала оцінки впливу травматичної події IES-R (Impact of Event Scale Revised); госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS); шкала дисоціативного досвіду DES; стандартизований опитувальник самооцінки психічного статусу SCS-90; опитник регуляції самооцінки «Нарцистичний інвентар» (F.-W. Deneke & B. Hilgenstock). Для оцінки результатів проведеної комплексної програми лікування застосовувався також катамнестичний метод. Зауважимо, що дана стаття є попереднім повідомленням, статистично оброблені результати дослідження будуть повідомлені у наступних наших публікаціях. У даній публікації буде наведено ряд коротких клінічних прикладів.

Результати

Безумовно на сьогоднішній день згідно основних стандартів психіатричної допомоги пріорітетним методом в лікуванні ПТСР є психотерапія, а саме травма фокусована і когнітивно-поведінкова. Тим не менше ми все частіше стикаємось з ускладненими варіантами ПТСР, комплексним ПТСР із значною тенденцією до хронізації. В клінічній картині у пацієнтів з ПТСР ми нерідко спостерігаємо дисоціативну симптоматику психотичного рівня, депресивні стани з психотичними симптомами та інші прояви, які дуже ускладнюють, а деколи й унеможливлюють залучення пацієнта до психотерапії. Власне тому, більшістю клінічних настанов з лікування ПТСР визнається поєднане застосування психотерапії і психофармакотерапії (WHO. NICE, APA, ISTSS, Va/DoD), при чому деякі з них (APA, ISTSS, Va/DoD) розглядають ефективність психотерапії і медикаментозної терапії в лікуванні ПТСР як еквівалентну [5, 6, 7]. Систематизований огляд і метааналіз було опубліковано в часописі Psychiatry Research . Дослідники показали, що пріоритетність психотерапії над медикаментозною в лікуванні ПТСР ґрунтувалась на порівнянні ефектів лікування методологічно неспівставних досліджень ефектів психотерапії і медикаментозних середників. Власне тому, дослідниками було проведено метааналіз, що складався виключно з рандомізованих досліджень. Цей аналіз показав неоднозначні результати щодо відмінностей ефектів психотерапії і фармакотерапії. Тому автори дослідження вважають, що за відсутності чітких доказів переваги того чи іншого методу, лікарі повинні сумісно із пацієнтами приймати рішення про те, який метод використовувати [8].

На думку більшості клініцистів найбільш ефективним є поєднання психотерапії із психофармакотерапією [9, 10]. Найчастіше використовуваними в лікуванні ПТСР групами психотропних медикаментів у більшості клінічних настанов є антидепресанти- селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну/норадреналіну та адреноблокатори, менше уваги приділено антипсихотичним середникам, переважно через їх значні побічні ефекти. У вітчизняній літературі в якості прикладів антипсихотичних середників при ПТСР розглядались антипсихотики другого покоління, а саме, рисперідон, оланзапін і кветіапін [11, 12, 13] і припускалось їх застосування при психотичних варіантах ПТСР за неефективності СІЗЗС/Н.

Оскільки зараз ми стикаємось з великим напливом пацієнтів з післятравматичними стресовими розладами, як внаслідок бойового стресу, так і інших масивних стресових впливів, ми маємо переглянути підходи до лікування таких пацієнтів і обрати найбільш дієві і доступні більшості фахівців. Звичайно, дієвість травма фокусованих методів психотерапії важко переоцінити і більшість наших фахівців пройшли або ж проходять вишкіл з їх проведення. Але не слід забувати про великий арсенал доступних і дієвих медикаментозних середників, які можуть ефективно підготувати пацієнта до психотерапевтичного лікування або ж слугувати в якості аугментації психотерапії.

В цьому сенсі доцільно розглянути атиповий антипсихотик 3-го покоління арипіпразол.

Арипіпразол – препарат класу атипових антипсихотиків, який на нашому фармацевтичному ринку представлений зокрема препаратом арипразол acino.

Арипіпразол виявляє типовий для антипсихотиків антагонізм до дофамінових рецепторів D2 підтипу в мезолімбічному шляху, при цьому однак володіючи унікальною властивістю часткового агонізму до тих же рецепторів у мезокортикальному шляху. Подібно до інших «атипових антипсихотиків», арипіпразол виявляє сильний антагонізм до серотонінових рецепторів 5-HT2A підтипу і, подібно до зипрасидону, агонізм до 5-HT1A рецепторів. Якщо ж простіше, то арипипразол є частковим агоністом (змішаним агоністом-антагоністом) 5HT1 і D2 рецепторів, тобто збуджує рецептор при нестачі нейромедіатора і блокує при надлишку. Препарат має найменшу спорідненість серед усіх атипових антипсихотичних засобів до адренергічних (α1), гістамінових (H1) та мускаринових (m1) рецепторів. Такий фармакодинамічний спектр пояснює високу лікувальну ефективність арипіпразолу і водночас низьку частоту і тяжкість побічних ефектів, що спостерігаються при прийомі більшості антипсихотиків, в тому числі зростання маси тіла, рухових розладів, пролактинемії, кардіологічних проблем тощо. Власне, наявність побічних ефектів змушувала пацієнтів з ПТСР відмовлятись від лікування антипсихотиками, на що вказують дані багатьох досліджень [12, 13, 14]. Відсутність або мінімальна вираженість побічних ефектів при прийомі аріпіпразола дозволяють розглядати його як перспективну альтернативу звичним у нас «донам» (рісперідон, луразідон, зіпразідон) та «пінам» (кветіапін, оланзапін, клозапін). Враховуючи той факт, що арипіпразол є ефективним щодо багатьох проявів ПТСР та коморбідних з ним психопатологічних розладів, є сенс розглянути цей препарат більш детально з посиланням на численні публікації в фахових виданнях, а також спираючись на власні клінічні спостереження.

Що є особливо важливим – аріпразол має безумовний вплив на усі три групи (кластери) симптомів ПТСР: повторне переживання травматичного досвіду (інтрузивні, дисоціативні симптоми); уникання («оніміння», соціальна ізоляція); та гіперактивація (тривога, підвищена пильність). Крім того, якщо розглядати додаткові критерії комплексного ПТСР, а саме, депресивну симптоматику і порушення регуляції афекту, то доцільність арипіпразолу зайняти належне місце в лікуванні ПТСР стає ще більшою.

Розглянемо послідовно, як впливає арипіпразол на різні кластери симптомів ПТСР, КПТСР та найбільш часті коморбідні ПТСР психопатологічн стани. Для висвітлення цього питання ми використовували як опубліковані дані сучасних когортних досліджень, так і результати власного клінічного досвіду з пацієнтами-ветеранами бойових дій.

Люди з ПТСР часто потерпають від вторгнень спогадів травмуючого досвіду, які можуть варіюватися від відносно легких (з відсутністю або тимчасовістю відчуття того, що страшна подія відбувається тут і тепер) до важкого (з повною втратою усвідомлення поточної реальності, з масивною дисоціативною продукцією), сюди також відносять повторювані жахливі сни чи нічні кошмари. Ряд досліджень показали, що механізм, який лежить в основі посттравматичного стресового розладу, здебільшого полягає в порушенні процесу згасання страху та функціональному дисбалансі в зонах «страху», пов’язаних з мигдалиною. Попередні дані свідчили про те, що центральний дофамін відіграє ключову роль у регуляції процесу запам’ятовування страху, але залишалось незрозумілим, чи буде втручання модуляторів дофаміну корисним для усунення аномалій процесу згасання страху. Було показано на лабораторних тваринах, що субхронічна 14-денна схема лікування арипіпразолом у дозі 5,0 мг/кг усуває дисфункцію пам’яті страху, відновлює здатність до згасання умовного рефлексу страху, викликаного травмою, і нормалізує знижений травмою витік дофаміну в мигдалину. Це дослідження продемонструвало терапевтичний потенціал субхронічного лікування арипіпразолом у лікуванні пацієнтів, які страждають від проблеми інтрузивного страху [15]. Дисоціативні розлади при хронічному, комплексному ПТСР часто набувають форми слухових галюцинацій, нерідко ворожого характеру, що може тягнути за собою такі ускладнення як вживання психоактивних речовин, імпульсивна агресивність і особливо – суїцидальна налаштованість. Сама лише травма фокусована терапія часто є неефективною при таких станах, а іноді галюцинування не дозволяє ефективно проводити психотерапію. В ряді досліджень була показана ефективність додаткового антипсихотичного лікування арипіпразолом у пацієнтів з слуховими галюцинаціями в рамках хронічного ПТСР [16].

Солдат, який після визволення з полону перебуває на реабілітаціі в одному із госпіталів області, після початку нової хвилі обстрілів розвиває панічні стани вночі: після того як провалюється у сон і бачить сновидіння військового змісту з флешбеками у свій бойовий досвід. Він просинається від паніки і вже не може заснути. В нього виникає порив вибігти з госпіталю на вулицю, рити окоп та спати там - каже, що там він знає, як захистити себе від «прильотів». Кожен «провал у сон» закінчується подібним приступом, тому він вже кілька діб поспіль не спить вночі - ходить по відділенню, палить, а потім вдосвіта знову засинає... Каже, що призначений тразодон має на нього швидше збуджуючий ефект, ніж заспокійливий, а лоразепам - надто слабенький, щоб збити спалахи його тривоги. 

В розмові з ним стає зрозумілим, що усі три його поранення - два у ноги і одне у голову - він отримав вночі, коли нічого не віщувало небезпеку і він був впевнений, що ворога немає поблизу...  Каже, що серед військових усього світу існує повір’я, що два рази від смерті рятує Господь Бог, а далі людина відповідає сама за себе - ніхто вже над нею не тримає «захисного покрову». І ще: не правда, що двом смертям не бувати - він вже одного разу пережив клінічну смерть, коли підірвали будову у якій він спав - його просто витягли з під уламків і відкачали побратими. Тому він - особливий щасливчик, якому навіть третій порятунок прийшов відобратимів. Але, ніхто не може зловживати своєю вдачею...  до того ж він вже використав усі свої щасливі квитки. Тому далі - він зі смертю лише «сам на сам» і не може так просто спати і «чекати коли в нього прилетить»... 

Перебуваючи вже кілька тижнів у безпеці починає скаржитися на те, що його «психіка існує сама по собі, незалежно від нього»: він постійно переживає «дежа вю» і, якщо під час перебування у полоні, це йому якось допомагало перенести усі катування та «інші негаразди», то зараз цей «нав’язливий стан» ним переживається як досить болісний і напружений, та викликає у нього відчуття, що він повільно «божеволіє»... Він не дуже вірить у медикаментозне лікування, адже «наївно» вірити, що ліки можуть його «вилікувати від досвіду війни»... 

В розмові вдається його заспокоїти міркуваннями про те, що у полоні переживати, що «це вже з ним колись було» - було стратегією виживання, адже, якщо це одного разу «вже було і пройшло», то це може минутися ще раз і ще раз, а відтак - виживання можливе! Він погоджується, що все саме так, адже у полоні він був переконаний, що його розстріляють по законам ДНР. 

Ще більше заспокоїв його другий коментар про те, що він надто довго був у полоні, тому його психіка вже звикла його захищати від переживання небезпеки і не може виключитися, продовжує захищати його «за інерцією» навіть тоді, коли він у безпеці. Психіці просто потрібен час, щоб вона зрозуміла, що ситуація змінилася і він вже не потребує настільки інтенсивного захисту. Він доповнює мій коментар своєю метафорою «це немов психіка відростила собі захисний прошарок жиру і тепер цей жир не дає мені увійти в контакт із самим собою... потрібен час, щоб цей захисний жир розсмоктався»...

Я пропоную йому полегшити цей процес «відвикання психіки від почуття смертельної небезпеки» прийомом ліків. Він погоджується. 15 мг арипразолу (починаючи з 5 мг) протягом тижня покращило сон, полегшило панічні стани і переживання «дежа вю» та зробило його відкритим для подальшої психотерапії.        

ПТСР також тісно пов’язаний із підвищеним ризиком самогубства. Сарiн та iн. [17] використовували дані Національного дослiдження коморбідності (NCS National Comorbidity Survey), щоб дослідити зв’язок між тривожними розладами, суїцидальними думками та спробами самогубства. I лише ПТСР, на відміну від усіх інших тривожних розладів, міг серйозно спрогнозувати суїцидальні думки і спроби самогубства. Взагалі серед ветеранів Армії США ПТСР тісно пов’язаний зi смертністю від зовнішніх причин, зокрема це вбивства, самогубства, передозування наркотиків і випадкові травми. Тож фахівці, які лікують ПТСР, мають регулярно перевіряти схильність пацієнта до самогубства і брати до уваги суïцидальнi думки, аби вчасно вжити запобіжних заходів. Часто в таких ситуаціях сама по собі психотерапія виявляється неефективною і виникає потреба в призначенні медикаментозного лікування. Зважаючи на тривалий латентний період до настання антидепресивного ефекту СІЗЗС/Н та небезпеку загострення суїцидальної активності при їх застосуванні, більш доцільним у пацієнтів з ПТСР та високим суїцидальним ризиком є використання антипсихотиків 2-го покоління, в механізмі дії яких є значний анксіолітичний і антидепресивний компонент. Саме такими характеристиками визначається арипіпразол. Також суттєве зниження ризику суїцидальних подій при ПТСР завдяки призначенню антипсихотиків, зокрема арипіпразолу, було показано в дослідженні 2021 року [18].

Симптоми кластеру уникнення крім того, що значно ускладнюють життя пацієнта, аж до практичної інвалідизації, часто являють собою суттєву перешкоду до проведення будь-яких психотерапевтичних втручань. В таких випадках доцільною є медикаментозна терапія, в якій арипіпразол займає гідне місце поряд с СІЗЗС/Н та адреноблокаторами. В структурі хронічного КПТСР кластер уникнення часто доповнюється симптоматикою обсесивно-компульсивного розладу. Є клінічні дані, що аугментація сертраліну аріріпразолом є значно ефективнішою, ніж монотерапія сертраліном в лікуванні посттравматичного ОКР [19].

Кластер гіперактивації, представлений симтомами тривоги і гіперпильності. У випадках комплексного ПТСР симптоматика доповнюється серйозними та поширеними проблемами в регуляції афекту, з гнівливістю, втратою контролю імпульсів, а також стійкими переконаннями про себе як про приниженого, переможеного або нікчемного, що супроводжуються глибоким і всепроникним почуттям сорому, провини. Така симптоматика наближує клінічну картину хронічного КПТСР до межового розладу особистості. Деякі нейрофізіологічні особливості при межовому розладі багато в чому збігаються із такими при ПТСР. У системі контролю «згори донизу» мигдалина пов'язана з низкою кіркових структур, які є важливими для когнітивної обробки стимулів, особливо соціальних стимулів. Вентральні частини префронтальної кори, а також ростральні області передньої поясної звивини, контролюють та керують активністю мигдалини, що призводить до «загасання» її активності. Додатково стратегії когнітивного регулювання ускладнюються за рахунок дорзальних відділів медіальної префронтальної кори, які загалом впливають на активність лімбічної системи. Численні дослідження [20, 22] показують, що модуляція активності мигдалини, що походить із передньої поясної звивини пов'язана також з обранням/визначенням небезпеки. У осіб із межовим розладом ця частина кори гірше функціонує. Уникнення небезпеки відноситься до основних факторів темпераменту в моделі особистості Клонінгера і вважається генетично детермінованим [23]. Також в інших дослідженнях було показано, що у пацієнтів з МРO визначається підвищена готовність мигдалини до активації у відповідь на будь-який стимул [22].

Гнів і роздратування - розповсюджені симптоми ПТСР. Інтенсивний гнів зазвичай стає проблемою пацієнтів із ПТСР, особливо тих, хто отримав травму під час бойових дій. Ветерани В’єтнаму з ПТСР мають більш високий рівень гніву, ніж ветерани без ПТСР, a рiвень гніву серед ветеранів Афганістану й Іраку теж вище за середнiй. Ветеранам iз ПТСР потрібно менше часу, щоб розізлитись, ніж тим, у кого немає ПТСР. Також у них спостерігається вищий артеріальний тиск і більша частота серцевих скорочень під час переживання гніву. Ветерани з ПТСР також відзначають більшу тривожність під час лабораторних завдань, коли їх просять згадати щось, що викликає у них гнів. Спалахи гніву в пацієнта можуть стати справжньою проблемою для фахівця через складність встановлення зв’язку і неможливість розпочати лікування. Дослідження австралійських ветеранів виявило, що спалахи гніву є перепоною до визначення симптомів. Гнів може заважати такому важливому етапу лікування, як активація та опрацювання травматичних спогадів. Високий рівень гніву на початку лікування заважає такому методу, як пролонгована експозиційна терапія. Отож, зменшення гніву має стати основною метою терапії на початковому етапі лікування. Пацієнти мають опановувати навички боротьби з гнівом (наприклад, використання часу для того, щоб охолонути; самоконтроль гніву; виявлення ситуацій, що викликають гнів; релаксація/дихання; дискримінація гніву; розмова з самим собою; затвердження навчання), аби зменшити свій гнів чи змінити форму його вираження. Поряд з психотерапевтичними методиками для зменшення гніву активно використовується медикаментозна терапія, а в деяких випадках вона на перших етапах стає єдиною можливою.

Результати досліджень, які довели ефективність арипіпразолу у зниженні гніву, імпульсивності, депресії та тривоги у пацієнтів з межовим розладом [23,24,25,26] цілком можуть бути екстрапольовані на лікування таких проявів у пацієнтів з ПТСР.

Оскільки практично усі пацієнти в нашому дослідженні мали ПТСР, так чи інакше пов’язаний з війною (учасники боїв, вимушені переселенці) аспект травматичної втрати був присутній майже в усіх досліджуваних. Це втрати бойових товаришів, друзів та рідних, майна, роботи, звичного способу життя. Травматична втрата може призвести до ангедонії та депресії: через скорботу за втраченим нормальне повсякденне життя і розваги можуть здаватись безглуздими. У ветеранів із ПТСР втрата в бою товаришiв i друзiв часто викликають післявоенне горювання i соцiальну фобію. Пайвер і Файлд [27] виявили, що середній показник суму в тих, хто втратив бойових товаришів 30 років тому, був вищий, ніж у тих, хто втратив чоловіка чи дружину за останні півроку. Автори стверджують, що без клінічного втручання сум за померлим може турбувати людину впродовж дуже довгого часу. Лікування симптомів нерозділеного горя і суму може бути настільки ж важливим, як i лiкування симптомів основних кластерів ПТСР. На жаль, лікування ускладнень впливу важкої втрати часто не здійснюється. Лікування ПТСР має бути адаптованим до лікування ускладнень від впливу важкої втрати (навчання про смуток, реструктуризацію когнітивних спотворених уявлень про події, відновлення позитивних спогадів про померлого, підтвердження почуття турботи по відношенню до тих, хто загинув тощо).

Солдат, приймав участь у військових діях від 2014 року, потім у самих гарячих точках від лютого 2022 року. Через деякий час, у зв’язку із погіршенням зору, був знятий зі своїх надскладних бойових завдань і призначений відповідальним за військову підготовку та бойовий дух новобранців. Мусив відучувати молодих солдат «рватися у бій, як на цікаву пригоду» з одного боку, та не боятися реального бою - з іншого. Гартував серед них дух побратимства, щоб вони вміли бути однією командою на полі бою. 

Пишається, що виховав не одного доброго солдата та став причетним до боротьби українського народу  проти «потойбічної пітьми», яку принесли з собою російська армія.  

Згадує, що побачив наживо «картини апокаліпсису», так, як вони, власне описані у Біблії. Каже, що, напевно, ніколи не забуде як у годуючих матерів в місті від  постійних обстрілів пропало молоко і вони, виходили з підвалів з волаючими від голоду немовлятами і благали їх - солдат - дістати їм коров’ячого молока поки їх діти не померли... «Саме так сказано у Біблії: «Війна і смерть забере материнське молоко, щоб життя більше не продовжилось... »»

Каже, що ця пітьма жорстокості та байдужості супротивника,  його немов «інфільтрувала зсередини», і він, аби захиститися «інкапсулювався від неї». Тепер він, переважну більшість часу, взагалі нічого не відчуває, можливо, біль від цієї «емоційної пустки»... А часом, він бачить обличчя своїх вихованців-новобранців, які загинули при виконанні бойових завдань. Тоді він відчуває, що це його провина, що він їх недостатньо підготував, недостатньо навчив воювати... Каже, що разом з ними загинули їх батьки і прабатьки, їх ненароджені діти і онуки, цілі родини пішли у небуття...  І до цієї загибелі  цілих родів відважних воїнів він «теж доклав свою руку»...  

Він відмовлявся спілкуватися зі своїми побратимами та своїми рідними, «аби пітьма від нього не розповсюдилася на них»... 

До нашої зустрічі він відмовлявся спілкуватися з психологами і психотерапевтами... Він відмовлявся приймати більшість ліків, окрім тих, що «давали йому сон», однак, антидепресивна терапія міртазапіном не давала результату впродовж чотирьох тижнів. Після двох розмов він погодився на додаткові призначення, особисто записав у свій щоденник схему дозування і сам почав слідкувати за регулярністю прийому. Через два тижні лікування комбінації есциталопраму у дозі 20 мг та аріпразолу у дозі 7,5 мг, депресивний стан став відступати і  він погодився на зустріч із рідними.

Щодо депресивної симптоматики при ПТСР, ряд авторів розглядає великий депресивний розлад як коморбідний до ПТСР, інші – як один із проявів хронічного КПТСР. ПТСР часто супроводжується депресією. Наприклад, ветерани В’єтнаму з ПТСР частіше страждають на депресію, ніж ветерани без ПТСР. У ретроспективних дослідженнях бiльшiсть пацієнтів з обома розладами зазначали, що ПТСР з’явилось першим. Дворічне вивчення часового зв’язку між симптомами ПТСР і депресією у ветеранів війни в Перській затоці виявило певну взаємозалежність. Початкові симптоми ПТСР прогнозували погіршення симптомів депресії, а початкові симптоми депресiЇ прогнозували розвиток ПТСР. Бреслау [28] у своєму дослідженні визначила, що існує підвищений ризик важкої депресії в осіб із ПТСР. Ряд публікацій демонструють результати досліджень ефективності арипіпразолу в лікуванні депресивних розладів як в рамках БАР та ВДР, так і в рамках ПТСР [29, 30]. Одне з перших таких досліджень, проведених в Університеті Сан-Паулу в 2007 році показало суттєве покращення пацієнтів з ПТСР і депресією за загальною шкалою ПТСР, опитувальниками тривоги і депресії Бека, шкалою соціального функціонування в результаті 16-тижневої монотерапії арипіпразолом в гнучкому дозуванні (в середньому 9,6 мг/добу) [31]

Окрім опублікованих результатів досліджень щодо ефективності арипіпразолу в лікуванні ПТСР та коморбідних з ним станів, існує великий клінічний досвід зокрема наших фахівців, які працюють з наслідками бойового та небойового екстремального стресу.

Окрім вищеперерахованих ефектів ряд повідомлень вказують на високу ефективність невеликих доз арипіпразолу на першому етапі лікування коморбідних з ПТСР проблем із зловживанням психоактивними речовинами, насамперед алкоголю, усуваючи надмірну тривожність і розлади сну, полегшуючи тим самим відмову від ПАР. Проблеми одночасного зловживання психоактивними речовинами (substance abuse) i наявність симптомів ПТСР добре вiдомi i серед цивільних осіб, і серед ветеранів військової служби. Р. Кулка та співавтори [32] відзначають, що 73 % ветеранів В’єтнаму зловживають алкоголем або мають проблеми з алкогольною залежністю протягом життя. Цілком імовірно, що алкогольна і наркотична залежність перешкоджає лікуванню, продовжуючи симптоми ПТСР, заважаючи проведенню успішної психотерапії, негативно позначається на якості життя пацієнта. Деякі дослідження свідчать, що лікування ветеранів, які страждають від ПТСР і зловживають ПАР, буде більш успішним, якщо вони лікуватимуть залежність від ПАР і симптоми ПТСР. Пацієнти, які додатково пройшли лікування ПТСР в перші три місяці після боротьби із залежністю від ПАР, мали більше шансів на одужання. Пов’язаність цих діагнозів стала причиною підвищення рівня розвитку інтегрованого лікування ПТСР і залежності від ПАР. Також є дані, що ПТСР часто асоціюється з палінням і що поява симптомів ПТСР часто супроводжується надбанням цієї шкідливої звички. Клінічні дослідження, проведені МакФолом із співробітниками [33] засвідчили, що допомога в боротьбі з палінням ефективніша, якщо інтегрована в лікування ПТСР.

Отже, підсумовучи усе вищесказане, можна вважати арипіпразол одним з найперспективніших антипсихотичних середників для лікування ПТСР в комплексному підході поряд с психотерапією, а в деяких випадках – як монотерапії, зважаючи на його широкий спектр дії і мінімальні побічні ефекти.

Слід також зауважити, що запорукою успішного лікування є створення довірчих партнерських стосунків із пацієнтом при призначенні медикаментозного лікування. Психоосвіта пацієнта щодо побічних ефектів, необхідних доз, тривалості лікування й дотримання режиму може значно поліпшити результати. Побічні ефекти повинні бути розглянуті та обговорені, слід зважити ризики і користь від подальшого лікування.

Важливо обговорювати відповідь на лікування, а також координувати зусилля. Це важливо для лікаря, щоб мати постійний діалог із пацієнтом про дію ліків і наявність побічних ефектів. Це важливо й для пацієнта, щоб брати активну участь у лікування, а не почувати себе пасивним отримувачем ліків, щоб полегшити симптоми.

Солдат 28 років поступив на стаціонарне лікування після отримання баротравми внаслідок потрапляння артилерійського снаряду у його гармату. Чудом залишився живим, після вибуху якийсь час був без свідомості. Коли прийшов до тями, чув дзвін у вухах, був збудженим, жартував, що він немов «термінатор невразливий». Через два дні його почало нудити, відмовлявся від їжі, почав затинатися, часом «відключався»: не міг ані зрозуміти, що йому говорять, ані зрозуміло відповісти на поставлені йому запитання. З анамнезу життя відомо, що з з юних років був активістом громадських рухів. Під час строкової військової служби приймав участь у бойових діях в АТО. У цивільному житті працював на будові у Німеччині. На момент початку війни повернувся в Україну, щоб вступити до лав ЗСУ та виконати свій патріотичний обов’язок.

З блиском в очах розповідає, що у перші ж дні служби артилеристом потрапив під масований обстріл і відчув, як у ньому включився якийсь тваринний інстинкт виживання, коли він «нутром почав відчувати» небезпеку і вміло її уникав. Каже, що зміг вийти з побратимами з під артобстрілу, бо відчував куди снаряд прилетить, а куди - не прилетить... Відчув, що ніби його мозок перетворився на надпотужний комп’ютер кіборга, який працює безвідмовно, блискавично й точно реагуючи на зміни на полі бою. З того моменту дуже ефективно воював «на драйві», не боявся ані обстрілів, ані смерті, адже загинути за свою Вітчизну смертю героя - достойний кінець для справжнього чоловіка! (розповідаючи усе це, він не затинається).

Пишається своїм вмінням воювати. Вважає, що останнє точне потрапляння у його гармату обумовлене тим, що він з напарником надто точно стріляли, саме тому ворог спробував їх ліквідувати... І знову ж таки, це просто чудо, що в цей момент він з напарником лягли відпочити в окоп, тому обидва залишилися живими. Щоправда, його напарник після цих подій втік з частини і вважається дезиртиром...

Наша перша сесія починається з висловлення ним роздратування, що він погано спить, у нього постійний головний біль та тривога, яка нікуди не йде, його тіло «як пожована кулеша», а ним ніхто толком не займається... На що я даю йому спонтанну інтервенцію, що, очевидно, його щось сильно турбує і він не може ані зрозуміти «що це», ані дати собі з цим ради. На це він, несподівано, відповідає, що він не може спати, бо бачить кошмарні сновидіння. Моє припущення, що у сновидіннях він повертається до бойових дій, він однозначно відхиляє. Тоді я прошу розповісти мені своє будь-яке кошмарне сновидіння. Він погоджується і розповідає: «Він зі своїми побратимами йде відпочивати у нічний клуб, вони гарно собі розважаються: їдять, пьють пиво, грають у більярд... Потім у клубі з’являється гарна жінка, яка «впадає йому в око». Він почінає на неї задивлятись, а вона йому у відповідь підморгувати. Він поглядом запрошує її до свого столу, вона погоджується, підходить і відразу сідає йому на коліна, обіймає його. Сповнений передчуттям «легкої перемоги», він нахиляється до її декольте і раптом бачить, що її шкіра шматками відділена від тіла і звисає, немов пошматовані бинти єгипетської мумії. Потім дивиться на її руки, шию і бачить те саме. Від жаху він починає кричати побратимам, щоб воні її від нього забрали, сам починає її відчайдушно відштовхувати, у його душі зароджується страх, що він заразився від неї невиліковною хворобою... В паніці він просинається...» (затинається сильніше). Після декількох вступних сентенцій, я наважуюся дати йому інтерпретацію, що цей сон містить у собі думку, що «легкої перемоги» може і не бути, що його участь у війні може закінчитися для нього якимось каліцтвом... Несподівано, він погоджується з моєю версією, кажучи, що уявляв собі свою загибель героєм, коли його тіло буде розірване на шматки і він відразу помре. Цього він зовсім не боїться! Однак, після останнього інциденту зрозумів, що все може бути і інакше... Каже, що зовсім не хоче доживати свого віку калікою, аби за ним - безпомічним - хтось доглядав: чи то мати чи то майбутня дружина чи то якась медсестра...

Ми домовляємося про наступну зустріч і він емоційно дякує мені за розмову... Але наступна зустріч знову починається з невдоволення, бо його сон ніяк не йде до ладу! Тепер він засинає легко, проте серед ночі просинається і вже не може заснути: йому весь час сниться якась беззмістовна дурня, від якої він ніяк не може позбутися... Я прошу його спробувати мені переповісти цю беззмістовну дурню, якщо у нього вийде. Він досить виразними фразами переповідає мені наступні образи: «Чи то вокзал, чи то широкий під’їзд або довжелезний коридор якоїсь державної установи, по якому тиняються різні люди: цигани, безхатченки, багатодітні сім’ї, люди похилого віку, засмучені жінки, так що не можна зрозуміти куди вони йдуть і чи йдуть кудись взагалі... я сиджу на підлозі, і безцільно за цим спостерігаю…»

Зважаючи на те, що порушення нічного сну викликáло помітне роздратування, тривогу та емоціну нестійкість, які заважали плідній психотерапевтичній роботі, пацієнту було запропоновано поєднання психологічних вправ з подолання стресу із медикаментозним лікуванням, зокрема, аріпразол на ніч у дозі 10 мг. Наступні сеанси психотерапії проходили більш плідно, значно зменшилась тривожність (а відповідно і затинання), покращилось загальне самопочуття.

Існує декілька найбільш частих побоювань і помилок пацієнтів, що є перешкодами для ефективного медикаментозного лікування ПТСР, які перераховані нижче. Вони повинні бути вирішені в постійному діалозі

пацієнта з лікарем:

— страх можливих побічних ефектів у сексуальній сфері;

— побоювання, що ліки є милицею і що їх прийом означатиме слабкість;

— страх стати залежним від ліків;

— бажання приймати ліки лише зрідка, коли симптоми стають тяжкими;

— неточне розуміння того, як саме треба приймати ліки;

— перевищення дози, прийом декількох пігулок або незапам’ятовування, коли був попередній прийом ліків, і повторення прийому;

— самолікування з алкоголем або наркотиками одночасно з прийомом запропонованихи ліків.

Родина й близькі відіграють основну роль у підтримці пацієнтів із ПТСР. Залежно від характеру психотравмуючої події та її наслідків родина сама може потребувати допомоги фахівців. У всіх випадках необхідно враховувати вплив травми й наявності ПТСР у пацієнта на всіх інших членів родини. Членам родини (за згодою пацієнта) необхідно в доступній формі надати повну інформацію про захворювання, симптоми та їх перебіг, лікування. На додаток до отриманої від фахівця інформації члени родини й близькі повинні бути поінформовані про групи підтримки і взаємодопомоги та заохочуватися до участі в них за місцем проживання. Якщо впливу психотравмуючих обставин піддається вся родина, ПТСР може розвинутися в декількох членів сім’ї. У цьому випадку їх лікування повинно бути добре скоординованим.

Висновки

1. Безумовно, травма фокусована психотерапія є основним методом терапії ПТСР і у випадках свіжого неускладненого ПТСР може бути единим методом лікування.
2. Беручи до уваги той факт, що вже тепер ми все частіше стикаємось с комплексним ПТСР з психотичними дисоціативними симптомами, масивними порушеннями афективної сфери і очікуючи в майбутньому на жаль збільшення саме таких випадків, розуміємо, що в таких випадках психотерапія може бути малоефективною або взагалі недосяжною.
3. На даний момент психофармакотерапія ПТСР переважно зосереджується на антидепресантах СІЗЗС/Н, адреноблокаторах і коротких курсах бензодіазепінів.
4. Попередні спроби антипсихотичної психофармакотерапії ПТСР були зосереджені переважно на групах «донів» і «пінів», побічні ефекти яких (седація, кардіо-метаболічні, дискінетичні) ставали на заваді успішного лікування.
5. Антипсихотик нової групи «даблпіп-ріп» - аріпіпразол показує ефективність впливу на усі кластери ПТСР: інтрузивний, уникаючий, гіперактивації, до того ж демонструючи свою ефективність в лікуванні КПТСР та коморбідних із ПТСР розладів , що доводиться багатьма дослідженнями і практичним досвідом.
6. Є сенс більш уважно передивитись місце антипсихотичної медикаментозної терапії в лікуванні ПТСР, враховуючи особливості арипіпразолу та можливо інших новітніх антипсиотиків, і розглядати іх як ефективний засіб для аугментації, а іноді й монотерапії в лікуванні ПТСР і КПТСР.